DF é condenado por transfusão de sangue indevida

A condenação traz à tona a necessidade de rigor na aplicação de protocolos de segurança hospitalar

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DF) condenou o Distrito Federal a pagar R$ 50 mil de indenização por danos morais a uma paciente vítima de “erro médico”, em razão de uma transfusão de sangue indevida realizada em um hospital público em Taguatinga. Especialista em perícia médica esclarece os protocolos médicos que devem ser seguidos como forma de evitar procedimentos desnecessários.

A Justiça de Brasília condenou o DF por realizar uma transfusão de sangue não prescrita e incompatível com o tipo sanguíneo de uma paciente, que havia sido internada no Hospital Regional de Taguatinga para tratamento de tuberculose, em razão de uma falta de ar, fraqueza nas pernas e tosse.  Após o início do procedimento de transfusão, a paciente passou a ter reações adversas e foi transferida para a UTI após desmaiar. Posteriormente, foi constatado que a transfusão tinha sido indicada para outra paciente.

A médica Caroline Daitx, especialista em medicina legal e perícia médica, comenta que o erro poderia ter sido evitado caso os protocolos básicos de segurança tivessem sido seguidos, principalmente no que ser refere a identificação correta da paciente. “A confirmação e verificação da ficha de um paciente devem ser realizadas de forma rigorosa. A constatação da identidade pelo nome e registro são essenciais, além da dupla checagem como forma de evitar equívocos e trocas de prontuários, justamente por se tratar de uma área em que a atenção e os cuidados precisam ser redobrados por envolver a vida de uma pessoa”.

Daitx faz um paralelo entre a “Teoria do Queijo Suíço”, modelo usado para explicar falhas em sistemas complexos, especialmente em segurança, podem levar a acidentes, usada em áreas como aviação, saúde e engenharia. “A Teoria do Queijo Suíço explica que os erros ocorrem quando múltiplas falhas pequenas (buracos no queijo) se alinham, permitindo que um erro grave aconteça. Cada etapa de segurança é uma barreira que reduz a chance de erro”.

Embora a transfusão não tenha sido prescrita no caso concreto, a médica destaca os regulamentos a seguir em caso de transfusão: “verificação da compatibilidade entre o sangue doado e o do paciente com dupla checagem; uso de materiais estéreis para evitar infecções; monitoramento contínuo dos sinais vitais durante a transfusão; e preparo dos profissionais para agir rapidamente diante de reações adversas, como febre ou calafrios”, enfatiza.

O TJ/DF reconheceu o impacto emocional e físico, sendo a insuficiência renal aguda uma das consequências mais sérias. A médica ressalta que a perícia médica é fundamental para avaliar a extensão dos danos. “Na avaliação pericial, examinamos os danos temporários e permanentes, tanto físicos quanto psicológicos, o prontuário médico é utilizado para comparar os resultados atuais com a evolução do tratamento”, acrescenta.

A decisão judicial também destacou a importância da perícia médica em estabelecer o nexo causal entre o erro hospitalar e os danos sofridos. A análise detalhada dos eventos e documentos permite fundamentar a responsabilidade e garantir a reparação justa à vítima. “Essa análise minuciosa permite identificar se há uma ligação direta entre o “erro médico”, que atualmente recebeu a denominação de “danos materiais e/ou morais decorrentes da prestação de serviços de saúde”, e os danos sofridos pelo paciente, sendo crucial para a determinação do nexo causal”, explica a especialista.

Fonte: Caroline Daitx: médica especialista em medicina legal e perícia médica. Possui residência em Medicina Legal e Perícia Médica pela Universidade de São Paulo (USP). Atuou como médica concursada na polícia científica do Paraná e foi diretora científica da Associação dos Médicos Legistas do Paraná. Pós-graduada em gestão da qualidade e segurança do paciente. Atua como médica perita particular e promove cursos para médicos e advogados sobre medicina legal e perícia médica.